Adaptasi fisiologi kehamilan

            1. ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM KARDIOVASKULER PADA KEHAMILAN

a.      Volume Darah

Volume darah total meningkat sebesar 30-50%, dan bisa lebih pada kehamilan multipel. Kapasitas pengangkut oksigen harus dipertahankan saat terjadinya peningkatan volume darah yang bersirkulasi. Absorpsi besi (Fe) meningkat untuk memenuhi kebutuhan akan peningkatan hemoglobin selama terjadi penambahan volume darah (hemodilusi). Perubahan estrogen dan progesteron menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler yang diikuti oleh peningkatan retensi natrium dan air serta ekspansi volume darah (plasma) atau hemodilusi.

b.      Curah jantung (Cardiac Output)

Volume darah dan curah jantung meningkat sejajar. Curah jantung meningkat sekitar 30-50%, suatu peningkatan rerata 1,5 liter per menit dari 4,5 liter/mnt menjadi 6 liter/mnt. Curah jantung meningkat cepat pada trimester I dan dipertahankan selama kehamilan. Peningkatan curah jantung lebih besar lagi pada kehamilan multipel. Curah jantung dipengaruhi oleh postur, saat wanita hamil berbaring terlentang, uterusnya dapat menekan vena cava inferior yang menyebabkan penurunan curah jantung. Saat persalinan, curah jantung meningkat sebesar 2 liter per mnt.

Pada kehamilan frekuensi denyut jantung (FDJ) maupun volume sekuncup jantung meningkat. FDJ meningkat segera setelah implantasi rata-rata 20% (15 denyutan per menit) yakni dari 70 kali per mnt menjadi 80 kali per mnt. Sementara volume sekuncup jantung biasanya meningkat sekitar 10% dari 64 ml menjadi 71 ml. Estrogen dapat merangsang peningkatan penimbunan komponen sel miokardium dan meningkatkan kontraktilitas miokardium.

c.       Tekanan Darah

Kehamilan normal tidak banyak berpengaruh pada tekanan darah. Sekalipun dalam kehamilan terjadi peningkatan curah jantung dan resistensi vascular, tekanan sistolik ternyata tidak banyak berubah. Namun, tekanan diastolic cenderung lebih rendah pada dua trimester pertama dan kembali ke tingkat sebelum hamil pada trimester ketiga.

Pada akhir kehamilan, sebagian besar wanita mengalami pembengkakan (oedema) di tungkai bawah akibat kombinasi efek progesteron yang melemaskan tonus vascular perifer, terhambatnya aliran balik vena oleh uterus (vena cava syndrome), dan gaya gravitasi.

           

            2.ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM HEMATOLOGIS PADA KEHAMILAN

            Wanita hamil mengalami anemia ringan. Produksi hemoglobin dan massa total eritrosit pada ibu meningkat selama kehamilan akibat meningkatnya produksi eritropoetin. Volume vaskuler maternal meningkat  sangat banyak. Hal ini menyebabkan anemia delusional ringan yang melindungi ibu dari kehilangan hemoglobin yang berlebihan saat persalinan.

Wanita hamil juga dapat mengalami leukositosis (peningkatan jumlah leukosit) ringan yang dapat menjadi jelas selama persalinan dan pasca persalinan. Wanita hamil juga dapat mengalami hiperkoagulabilitas. Peningkatan koagulabilitas terjadi karena adanya peningkatan sintesis prokoagulan di hepar. Sampai 8% wanita akan mengalami trombositopenia ringan (< 150.000 platelet/ml).

Berikut ini ringkasan perubahan hematologis pada kehamilan :

1.      Volume plasma

Perubahan kehamilan : meningkat sampai sekitar 50% dari 2600 ml menjadi 3900 ml

            Catatan                        : Lebih besar pada kehamilan kedua dan berikutnya, berkolerasi                                                         dengan berat lahir

2.      Massa eritrosit

Perubahan kehamilan : Meningkat (sekitar 18%)

Catatan                        : Meningkat lebih besar apabila ibu mendapat suplemen zat besi                                            (bisa sampai 30%)

3.      Leukosit

Perubahan kehamilan : Baik jumlah sel maupun aktivitas metabolik meningkat

Catatan                        : Peningkatan inisial terjadi awal kehamilan dan serupa dengan                                             respons terhadap stress lain

4.      Protein plasma

Perubahan kehamilan :  Menurun

Catatan                        : Penurunan tekanan osmotic koloid plasma merupakan                                                          predisposisi terjadinya edema

5.      Faktor pembekuan

Perubahan kehamilan : Meningkat

Catatan                        : Faktor fibrinolitik justru berkurang

6.      Trombosit

Perubahan kehamilan : Menurun

Catatan                        : Faktor fibrinolitik justru berkurang

            3.  ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM RESPIRASI PADA KEHAMILAN

           

            Usaha pernafasan ibu harus meningkat pada kehamilan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik jaringan ibu dan janin. Pada akhir kehamilan, konsumsi oksigen meningkat sebesar 16-20%. Sistem respirasi juga dipengaruhi  oleh volume uterus yang terus membesar. Diafragma melakukan sebagian kerja respirasi, pernafasan lebih bersifat torakhalis dari pada abdominalis.

            `Seiring dengan peningkatan kadar progesteron selama kehamilan, peningkatan responsivitas terhadap pCO₂ menyebabkan volume tidal dan volume ventilasi per menit meningkat. Karena itu, hiperventilasi merupakan hal normal pada kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat, namun tekanan oksigen arteri tidak mengalami perubahan.

Tekanan parsial oksigen pada ibu sedikit meningkat (dari 95-100 menjadi 101-106 mmHg) dan kadar karbondioksida menurun (dari 35-40 mmHg menjadi 26-34 mmHg). Penurunan kadar karbondioksida pada kehamilan menyebabkan alkalosis respiratorik ringan. Terjadi kompensasi metabolik berupa peningkatan kadar ekskresi ion bikarbonat oleh ginjal. Selain itu, progesteron juga memiliki efek local yaitu merelaksasi otot polos jalan nafas (bronkus dan bronkiolus) dan pembuluh darah paru. Banyak wanita hamil mengalami dispnea, yang menimbulkan rasa tidak nyaman dan kecemasan, sering pada awal kehamilan sebelum terjadi perubahan tekanan intraabdominal. Hal ini berkaitan dengan pCO₂ dan mungkin disebabkan hiperventilasi.

            4. ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM EKSKRESI PADA KEHAMILAN

            Selama kehamilan, ginjal meningkatkan ekskresi produk sisa sebagai respons terhadap peningkatan metabolisme ibu dan janin, sementara retensi cairan dan elektrolit berubah sebagai respons terhadap perubahan kardiovaskuler. Peningkatan volume darah sirkulasi dan hemodilusi pada kehamilan dicapai melalui peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus ginjal.

Pada kehamilan, anatomi makroskopik sistem ginjal mengalami perubahan. Ginjal membesar akibat peningkatan aliran darah ginjal dan volume vaskuler. Peningkatan aliran darah ginjal menyebabkan peningkatan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate-GFR) sejak awal kehamilan. Peningkatan GFR menyebabkan peningkatan kadar natrium, glukosa, dan asam amino di dalam filtrate, namun reabsorpsi tubulus ginjal juga meningkat sehingga sebagian besar beban natrium yang meningkat tersebut direabsorpsi. Retensi natrium menyebabkan retensi cairan (penimbunan air).

            Selama kehamilan, fungsi vesica urinaria juga terpengaruh. Frekuensi berkemih meningkat pada awal kehamilan karena uterus yang sedang tumbuh di dalam cavum pelvis menimbulkan tekanan pada vesica urinaria di bawahnya. Dinding vesica urinaria menjadi lebih edema dan hiperemis, yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan trauma.

    

            5.  ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM PENCERNAAN PADA KEHAMILAN

            Progesteron merelaksasi otot polos sehingga mempengaruhi seluruh saluran gastrointestinal selama kehamilan. Pengosongan lambung menjadi lambat, begitu juga pergerakan zat-zat yang dicerna di sepanjang saluran gastrointestinal. Pengosongan kandung empedu menjadi lebih lama dan cairan empedu cenderung untuk mengendap di dalam saluran empedu dan duktus koledukus. Gangguan ringan pada saluran gastrointestinal sangat sering dijumpai dalam kehamilan. Gangguan ini meliputi mual, muntah, konstipasi dan nyeri dada.

            Gusi menjadi lebih hiperemis, edema dan spongy karena efek estrogen pada aliran darah dan konsistensi jaringan lunak. Gusi menjadi mudah berdarah dan lebih peka terhadap makanan yang kasar dan tindakan menggosok gigi yang kuat. Kadang timbul nyeri pada ulu hati (heartburn), suatu rasa/sensasi panas atau terbakar di midsternum, sering terjadi pada 30-70% wanita hamil. Efek progesteron pada tonus sfingter esophagus bawah menyebabkan kompetensi sfingter terganggu sehingga meningkatkan kemungkinan regurgitasi asam lambung ke esophagus.

            Sekresi HCl lambung cenderung menurun, sehingga kadang terjadi remisi/perbaikan gejala ulkus peptikum selama kehamilan. Sekresi pepsin juga menurun, begitupun tonus dan motilitas lambung juga menurun pada kehamilan.  

           

6.      ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM INTEGUMENTUM PADA KEHAMILAN

            Sejumlah perubahan dapat ditemukan pada penampilan seorang wanita hamil. Peningkatan hormon melanotrofik (melanotrophic hormone-MH) atau dikenal juga dengan MSH yang bersirkulasi menyebabkan terjadinya peningkatan pigmentasi kulit. Pada awal kehamilan, putting susu dan areola mamae bertambah hitam/gelap. Terbentuk satu garis gelap dari pusar sampai pubis yang disebut linea nigra yang memperlihatkan garis pelipatan dan fusi abdomen pada masa embrio. Kloasma gravidarum, pigmentasi berbercak yang biasanya berbentuk kupu-kupu (mask of pregnancy) di sekitar mata dan dahi. Freckles (lentigo) dan jaringan parut yang baru terbentuk mungkin bertambah gelap.

            PENENTUAN USIA KEHAMILAN

            Beberapa cara penetapan usia kehamilan adalah dengan menggunakan riwayat haid (menstruasi), pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan sonografi.

a.      Penggunaan riwayat haid

Jika seorang ibu memiliki siklus haid teratur dan ia melakukan pemeriksaan kehamilan sedini mungkin, maka HPHT dapat digunakan untuk mengestimasi usia kehamilan. Pada umumnya konsepsi dianggap terjadi pada hari ke-14 pada siklus 28 hari.

b.      Pemeriksaan klinis

·         Besar uterus

Pada kehamilan muda (sampai dengan usia 12 minggu), besar uterus ditentukan dengan pemeriksaan bimanual, sedangkan pada kehamilan trimester II dan selanjutnya, besar uterus dilakukan melalui pemeriksaan tinggi fundus uteri (TFU).

·         Pergerakan janin

Pada primigravida, pergerakan janin umumnya dirasakan saat usia kehamilan mencapai 19-21 minggu, sedangkan pada multigravida sudah terasa pada usia 17-19 minggu.

·         Mendengar DJJ

Pada usia kehamilan 12 minggu, DJJ sudah dapat didengar dengan memakai fetal Doppler. Sementara itu dengan menggunakan stetoskop monoaural (Laennec), DJJ dapat didengar pada usia kehamilan 17-18 minggu.

c.       Pemeriksaan sonografi

Pengukuran kantong gestasi (KG) dan panjang janin (CRL-crown rump length) dapat digunakan pada trimester I (sampai dengan 12 minggu), dengan deviasi akurasi 2-5 hari. Pada usia kehamilan > 13 minggu, janin sudah mengalami fleksi sehingga ukuran CRL tidak dapat digunakan lagi. Pada kehamilan trimester II dan III harus memakai ukuran lain, misalnya diameter biparietal kepala janin (BPD), lingkar kepala, lingkar perut, lingkar dada, dan panjang femur. Untuk usia kehamilan 14-18 minggu, BPD dapat mengestimasi usia kehamilan dengan tingkat deviasi 9 hari. Sedangkan pengukuran lingkaran kepala mengestimasi usia kehamilan dengan deviasi 4 hari.

Perkiraan tanggal kelahiran (expected date of delivery) yang selama ini banyak digunakan adalah berdasarkan pada Rumus Naegle yang didasarkan pada hari pertama haid terakhir (HPHT) yaitu dengan menambahkan 7 pada tanggal HPHT (tanggal +7), dan mengurangi 3 atau menambahkan 9 pada bulan HPHT ( bulan -3/+9), dan menambahkan 1 / tidak ditambahkan pada tahun (+1/+0). Rumus Naegle hanya memiliki akurasi bagi wanita yang memiliki siklus haid 28 hari, padahal kini sebagian besar wanita tidak memiliki siklus haid yang teratur.