Fisiologi Masa Nifas

SISTEM REPRODUKSI

A.  Perubahan Pada Vagina dan Perineum

            Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil , 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu ke empat, walaupun tidak akan semenonjol pada wanita nulipara. Pada umumnya rugae akan memipih secara permanen. Mukosa tetap etrofik pada wanita menyusui sekurang – kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali . Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. Kekurangan estrogen menyebabkan penurunan jumlah pelumas vagina dan penipisan mukosa vagina . kekeringan local dan rasa tidak nyaman saat koitus ( dispereunia ) menetap sampai fungsi ovarium kembali normal dan menstruasi dimulai lagi. Biasanya wanita dianjurkan menggunakan pelumas larut saat melakukan hubungan seksual untuk mengurangi nyeri.

Pada awalnya , introitus mengalami eritematosa dan edematosa , terutama pada daerah episiotomi atau jahitan laserasi . Perbaikan yang cermat , pencegahan , atau pengobatan dini hematoma dan hygiene yang baik selama dua minggu pertama setelah melahirkan biasanya membuat introitus dengan mudah dibedakan dengan introitus pada wanita nulipara.

Pada umumnya episiotomy hanya mungkin dilakukan bila wanita berbaring miring dengan bokong diangkat atau ditempatkan pada posisi litotomi. Penerangan yang baik diperlukan supaya episiotomy dapat terlihat jelas. Proses penyembuhan luka episiotomy sama dengan luka operasi lain. Tanda – tanda infeki ( nyeri , panas , merah , bengkak atau rabas ) atau tepian insisi tidak saling mendekat bisa terjadi. Penyembuhan harus berlangsung dalam 2 sampai 3 minggu.

Hemoroid ( varises anus ) umumnya terlihat . Wanita sering mengalami gejala terkait , seperti rasa gatal , tidak nyaman , dan perdarahan berwarna merah terang pada waktu defecator. Ukuran hemoroid biasanya mengecil beberapa minggu setelah bayi lahir.

B.  Perubahan Pada Serviks

            Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan . Delapan belas jam pasca partum , serviks  memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali ke bentuk semula . Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa , tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan . Ektoserviks ( bagian serviks yang menonjol ke vagina ) terlihat memar dan ada sedikit laserasi kecil – kondisi yang optimal untuk perkembangan infeksi. Muara serviks , yang berdilatasi 10 cm seewaktu melahirkan , menutup secara bertahap. 2 jari mungkin masih dapat dimasukkan kedalam muara serviks pada hari ke 4 sampai ke-6 pasca partum, tetapi hanya tangkai kuret terkecil yang dapat dimasukkan pada akhir minggu ke – 2. Muara serviks eksterna tidak akan berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan , tetapi terlihat memanjang seperti suatu celah  , sering disebut seperti mulut ikan .Laktasi menunda produksi estrogen yang mempengaruhi mucus dan mukosa.

C.   Perubahan Pada Uterus

            Setelah plasenta lahir, uterus berangsur – angsur  menjadi kecil  sampai akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi terlihat pada table1..

1. Bayi Lahir

• TFU : Setinggi Pusat
• Berat Uterus : 1000 gr

2. Plasenta lahir

• TFU : Dua jari bawah pusat
• Berat Uterus : 750 gr

3. 1 Minggu

• TFU : Pertengahan pusat-simfisis
• Berat  Uterus : 500 gr 

4. 2 Minggu

• TFU : Tidak teraba di atas Simfisis
• Berat Uterus :350 gr

5. 6 Minggu

• TFU : bertambah kecil
• Berat Uterus : 50 gr

6. 8 Minggu

• TFU : sebesar Normal
• Berat Uterus : 30 gr

1)     Perubahan Pada Pembuluh Darah Uterus

2)     Perubahan Pada Serviks dan Segmen Bawah Uterus

3)     Involusi Uteri

4)      Subinvolusi uterus

5)    Kontraksi

6)    Nyeri Pasca Melahirkan / Afterpain

7)    Lokhia

8)    Involusi Tempat Melekatnya Plasenta

9)    Perdarahan Postpartum Awitan Lambat

10)        Regenerasi Endometrium

D.       Perubahan Topangan Otot Panggul

Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologi dapat timbul di kemudian hari. Jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan memerlukan waktu sampai 6 bulan untuk kembali ke tonus semula. Istilah relaksasi panggul berhubungan dengan pemanjangan dan melemahnya topangan permukaan struktur panggul. Struktur ini terdiri atas uterus , dinding vagina posterior atas , uretra , kandung kemih , dan rectum. Walaupun relaksasi dapat terjadi pada setiap wanita , tetapi biasanya merupakan komplikasi langsung yang timbul terlambat akibat melahirkan.

      2.      PERUBAHAN SISTEM PENCERNAAN

1. Nafsu makan.

Pasca melahirkan, biasanya ibu merasa lapar sehingga diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan. Pemulihan nafsu makan diperlukan waktu 3–4 hari sebelum faal usus kembali normal. Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari.

2. Motilitas.

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

     3. Pengosongan usus.
       Pasca melahirkan, ibu sering mengalami konstipasi. Hal ini disebabkan tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, dehidrasi, hemoroid ataupun laserasi jalan lahir. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu untuk kembali normal.
       Beberapa cara agar ibu dapat buang air besar kembali teratur, antara lain:
1. Pemberian diet / makanan yang mengandung serat.
2. Pemberian cairan yang cukup.
3. Pengetahuan tentang pola eliminasi pasca melahirkan.
4. Pengetahuan tentang perawatan luka jalan lahir.
5. Bila usaha di atas tidak berhasil dapat dilakukan pemberian huknah      atau obat yang lain.

      3.      PERUBAHAN SISTEM PERKEMIHAN

Diuresis dapat terjadi setelah 2-3 hari post partum. Diuresis terjadi karena saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu postpartum. Pada awal postpartum, kandung kemih mengalami edema, kongesti, dan hipotonik. Hal ini disebabkan oleh adanya overdistansi pada saat kalla II persalinan dan pengeluara urin yang tertahan selama proses persalinan. Sumbatan pada uretra disebabkan oleh adanya trauma pada saat persalinan berlangsung dan trauma ini dapat berkurang setelah 24 jam post partum.

      4.      PERUBAHAN SISTEM MUSCULOSKELETAL

Seperti dengan semua sistem tubuh lainnya, sistem muskuloskeletal mengalami perubahan selama periode postpartum. Relaxin adalah hormon yang bertanggung jawab untuk relaksasi dari ligamen dan sendi panggul selama kehamilan. Setelah melahirkan, tingkat relaksin mereda dan ligamen panggul dan sendi kembali ke pra-hamil negara mereka. Namun, sendi kaki tetap diubah dan banyak klien melihat peningkatan permanen dalam ukuran sepatu (Crum, dikutip dalam Lowdermilk & Perry, 2006).

Dinding perut yang melemah dan nada otot perut berkurang setelah kehamilan.. Beberapa klien memiliki pemisahan antara otot dinding perut, disebut diastasis recti.Pemisahan ini sering dapat diperbaiki dengan latihan perut tertentu yang dilakukan selama periode postpartum. Klien harus diinstruksikan untuk memulai latihan perut kapan menyusul pengiriman vagina dan setelah nyeri tekan abdomen menyelesaikan setelah operasi caesar (Cunningham et al., 2005). Klien juga harus diinstruksikan untuk menghindari kelelahan selama beberapa minggu pertama setelah melahirkan.

Tingkat nyeri muskuloskeletal pada populasi remaja dan dewasa diperiksa, dengan fokus pada tiga gangguan nyeri sering dilaporkan: nyeri bahu, nyeri punggung dan fibromyalgia rendah / nyeri kronis yang meluas. Nyeri umumnya dilaporkan antara populasi orang dewasa, dengan hampir seperlima luas pelaporan nyeri, nyeri bahu salah satu ketiga, dan sampai satu setengah melaporkan nyeri punggung rendah dalam periode 1 bulan. Prevalensi nyeri bervariasi dalam sub kelompok populasi tertentu, kelompok faktor (termasuk status sosial ekonomi, etnis dan ras) dan faktor individu (merokok, diet, dan status psikologis) semua terkait dengan pelaporan nyeri muskuloskeletal.

Nyeri panggul kronis pada wanita memiliki penyebab multifaktorial, tetapi disfungsi muskuloskeletal panggul tidak secara rutin dievaluasi sebagai penyebab oleh ginekolog.

Beberapa gejala musculoskeletal yang dapat terjadi pada periode pascapartum, diantaranya adalah:

1.         Nyeri Punggung

Nyeri punggung adalah gejala pascapartum jangka panjang yang sering terjadi. Mekanisme yang menghasilkan nyeri punggung yang dihipotesis oleh beberapa ahli peneliti adalah ketegangan postural pada system musculoskeletal akibat posisi pada saat persalinan. Nyeri punggung umumnya tidak berat.

2.         Sakit Kepala

Sakit pada leher dan nyeri pada bahu sakit kepala jangka pendek yang timbul setelah persalinan terjadi selama minggu pertama pascapartum dan mengalami migren dalam tiga bulan setelah melahirkan yang berlangsung selama enam minggu. Sakit kepala pascapartum sangat menyakitkan, timbul beberapa kali dalam satu minggu dan memengaruhi aktivitas.
Sakit kepala akibat fungsi postdural pada wanita yang mendapat anastesi epidural atau spinal harus dimonitor. Sakit pada leher dan nyeri bahu jangka panjang telah dilaporkan timbul setelah pemberian anastesi umum.

       a.  Perubahan – Perubahan Fisiologi yang terjadi pada Sistem Muskulus Skeletal dan Sistem Syaraf pada Ibu Nifas

      b. Sakit Kepala

Rasionalnya karena akibat putusnya serat-serat elastik kulit dan distensi yang berlangsung lama akibat besarnya uterus selama kehamilan. Saat kehamilan juga terjadi peregangan dinding perut dan kehilangan tonus otot selama trimesteer 3, otot rektus abdominis tekanannya rendah menyebabkan isi menonjol di garis tengah tubuh, umbilikalis lebih datar atau menonjol. Setelah melahirkan tonus otot kembali tetapi pemisahan otot rektus abdominis (diastasis rektiabdominis) menetap. Setelah melahirkan normalnya diastasis rekti sekitar 5 cm dan akan menjadi 2 cm sekitar selama 6-8 minggu.

Kebutuhannya antara lain:

·         Pada saat hamil, ibu melakukan senam hamil secara rutIN

·         Pada saat persalinan ibu harus mengedan dengan baik

·         Senam nifas

·         Melakukan kegel exercise

·         Fiksasi(memakai stagen)

·           Ibu mengkonsumsi nurtisi yang baik(TKTP) misalnya: umbi,jagung, kentang,padi-padian, dan lain-lain.

·            Jiterjadi diastasis rekti lakukan lah pemeriksaan rektus abdominis untuk mengkaji lebar cela antara otot rektus babdominis.

       1)        Ligamentum rotundum menjadi kendur (batasan normal 6 minggu)

Rasionalnya letaknya terdapat pada bagian atas lateral dari uterus, kaudal dari insertietua, kedua ligament ini melalui kanalis inguinalis ke bagian kranial labia mayor. Terdiri dari jaringan otot polos (identik dengan miometrium) dan jaringan ikat dan menahan uterus dalam antefleksi. Pada waktu kehamilan mengalami hypertrophie, sehingga dapat diraba dengan pemeriksaan luar. Setelah lahir ligamen-ligamen, diafragma pelvis dan fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus berangsur-angsur menciut kembali. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendur akibat letak uterus menjadi retrofleksi, yaitu pembengkokan organ sehingga ujung atasnya berputar ke arah belakang. Masalahnya yang ditimbulkan : perut menggantung.

       2)        Jaringan penopang dasar panggul (Trimium) kendur (normalnya 6-8 minggu)

Hal ini terjadi karena jaringan penopang dasar panggul yang terobek atau teregang saat ibu melahirkan.

Kebutuhannya ialah:

·         Pada saat hamil, ibu melakukan senam hamil secara rutin

·         Pada saat persalinan ibu harus mengedan dengan baik

·         Senam nifaS

·          Latihan otot panggul dengan cara kontraksi otot dasar panggul seperti pada saat mengeluarkan napas

·         Ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik (TKTP)

       3)        Sendi tulang pada pinggang menjadi lentur (batas normal 6-8 minggu)

Hal ini terjadi dikarenakan saat adanya lordosis yang berat pada saat hamil dan fleksi anterior leher serta merosotnya lingkar bahu yang menyebabkan traksi pada nervus ulnaris dan medianus.

Kebutuhannya ialah:

·         Pada waktu hamil ibu dianjurkan untuk latihan senaam hamil

·          Ibu dianjurkan untuk mobilisasi seperti senam nifas

·          Mengkonsumsi nutrisi yang cukup (TKTP)

       4)        Rongga panggul yang melebar selama kehamilan mulai berkurang (normalnya 6-8 minggu)

Ini terjadi karena saat kehamilan mobilitas  sendi sakro iliaka, sakro koksigis dan sendi pubis bertambah karena jaringan ikat pada sendi panggulnya mulai melunak, sehingga rongga panggul menjadi lebih lebar. Namun, saat  persalinan dan sesudah persalinan hormon estrogen dan progesteron dan relaksin menurun sehingga menyebabkan pelebaran rongga panggul berkurang.

Kebutuhannya ialah:

·         Pada waktu hamil ibu dianjurkan untuk latihan senam hamil

·          Kegel exercise

·         Ibu dianjurkan melakukan senam nifas

·          Ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik(TKTP)

       5)        Bertambahnya tingkat mobilitas dan kelenturan sendi (normalnya 8 minggu) ini terjadi pada 6-8 minggu pasca persalian.Hal ini terjadi karena perubahan hormon estrogen, progesteron dan relaksin selama kehamilan sehingga mengurangi kepadatan jaringan penghubung, kartilago, dan ligamen  serta jumlah cairan sinovial. Stabilisasi

Kebutuhannya ialah:

·         Pada waktu hamil ibu dianjurkan untuk latihan senam hamil

·          Kegel exercise

·          Ibu dianjurkan melakukan senam nifas

·          Ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik(TKTP)

       6)         Otot-otot ekstrimitas menjadi lebih kaku (normalnya 6-8 bulan)

Kebutuhan kalsium pada saat hamil bertambah dikarenakan terjadi pembentukan tulang bagi janin, jika ibu tidak memenuhi kebutuhan kalsiumnya, maka kalsium ibu akan berkurang karena digunakan janin. Akibatnya akan timbul kram dan kesemutan pada kaki dan akhirnya berdampak pada osteoporosis.

Kebutuhannya ialah:

·         Selama hamil ibu dianjurkan untuk mengatur posisi sebaik mungkin saat beraktifitas maupun saat istirahat.

·         Saat persalinan ibu mengambil posisi bersalin yang senyaman mungkin dan mengedan dengan baik

·          Senam nifas

·         Latihan mengatur posisi tubuh agar kembali keposisi semula

·         Mengkonsumsi makanan yang ber nutrisi dan mengandung kalsium

·         Ibu mengkonsumsi nutrisi yang baik (TKTP)

5.      PERUBAHAN SISTEM ENDOKRIN

Sistem endokrin terdiri dari sekelompok organ (kadang disebut sebagai kelenjar sekresi internal), yang fungsi utamanya adalah menghasilkan dan melepaskan hormon-hormon secara langsung ke dalam aliran darah. Hormon berperan sebagai pembawa pesan untuk mengkoordinasikan kegiatan berbagai organ tubuh. Beberapa dari organ endokrin ada yang menghasilkan satu macam hormon disamping itu juga ada yang menghasilkan lebih dari satu macam hormon misalnya kelenjar hipofise sebagai pengatur kelenjar yang lain.

Organ utama dari sistem endokrin adalah :

1.      Hipotalamus

2.      Kelenjar hipofise

3.      Kelenjar tiroid

4.      Kelenjar paratiroid

5.      Pulau-pulau pankreas

6.      Kelenjar adrenal

7.      Skrotum

8.      Indung telur

6.      PERUBAHAN TANDA-TANDA VITAL

       a)        Suhu badan

         24 jam post partum suhu badan akan naik sedikit (37,5⁰C - 38⁰C) sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan,apabila dalam keadaan normal suhu badan  akan biasa lagi. Pada hari ketiga suhu badan akan naik lagi karena ada pembentukan ASI. Buah dada menjadi bengkak,berwarna merah karena banyaknya ASI bila suhu tidak turun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium,mastitis,traktus urogenitalis atau system lain. Kita anggap nifas terganggu kalau ada demam lebih dari 38⁰C pada 2 hari berturut-turut pada 10 hari yang pertama post partum,kecuali hari pertama dan suhu harus diambil sekurang-kurangnya 4X sehari.

       b)        Nadi

         Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali permenit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat. Setiap denyut nadi yang melebihi 100 adalah abnormal dan hal ini mungkin disebabkan oleh infeksi atau perdarahan postpartum yang tertunda.

         Sebagian wanita mungkin saja memiliki apa yng disebut bradikardi nifas(puerperal bradycardia) hal ini terjadi segera setelah kelahiran an biasa berlanjut sampai beberapa jam setelah kelahiran anak. Wanita semacam ini bisa memiliki angka denyut jantung serendah 40-50 detak permenit. Sudah banyak alas an-alasan yang diberikan sebagai kemungklinan penyebab,tetap[I belum satupun yang sudah terbukti. Bradycardia semacam itu bukanlah astu alamat  atau indikasi adanya penyakit,akan tetapi sebagai satu tanda keadaan kesehatan.

       c)        Tekanan darah

         Biasanya tidak berubah,kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada postpartum dapat menandakan terjadinya preeklamsi postpartum.

       d)       Pernafasan

         Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila suhu dan denyut nadi tidak normal,pernafasan juga akan mengikutinya kecuali ada gangguan khusus pada saluran pernafasan.

      7.      PERUBAHAN SYSTEM KARDIOVASKULER

Pada persalinan per vaginam kehilangan darah sekitar 300-400cc. bila kelahiran bayi melalui sectin caesaria kehilangan darah  dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah dan hemokonsentrasi akan naik dan pada  section caesaria haemokonsentrasi cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu.

Setelah melahirkan shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah ibu relative akan bertambah,keadaan ini akan menimbulkan beban pada jantung menimbulkan dekompensasi jantung pada penderita vitium cordial. Untuk keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya haemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sediakala. Umunya hal ini dapat terjaddi pada hari ke-3 sampai hari ke-5 postpartum.

      8.       PERUBAHAN HAEMOTOLOGI

Selama minggu-minggu terakhir kehamilan,kadar fibrinogen dan plasma serta faktor-faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum,kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas meningkatkan factor pembekuan darah Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15.000 selama persalinan akan tetap tinggi dalam beberapa jumlah sel darah putih pertama dari masa postpartum. Jumlah sel darah puith tersebut masih bisa naik lagi sampai 25.000-30000 tanoa adanya kondisipatologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobin,hemotokrit, dam eritrosit akan sangat bervariasi pada awal-awal masa postpartum sebagai akibat dari volume darah,volume placenta dan tingkat volume darah yang berubah-ubah. Semua tingkatan ini akan dipengaruhi oleh status gizi dan hidrasi wanita tersebut. Kira-kirea selama kelahiran dan masa postpartum terjadi kehilangan darah sekitar 250-500 ml. penurunan volume dan peningkatan sel darah merah padakehamilan diasosiasikan dengan peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada hari ke3-7 postpartum dan akan kembali normal dalam 4-5 mingg

u postpartum.